*仅供医疗卫生专业人士阅读参考
本次国际肝胆胰协会年会对肝切除术中的出血控制技巧进行探讨，主要包括Pringle法及全肝血流完全阻断法。
一、主题背景
肝切除术是目前治疗肝脏占位性病变的主要术式。自年世界首例肝切除术成功开展以来[1]，肝脏外科已经经过从局部肝切除，到扩大半肝切除，再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。近年来，随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除术已日臻成熟。然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%~50%，[2-3]如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。
肝脏血管解剖复杂，富含血窦，血流丰富，且组织脆性大，易术中出血。术中大量出血导致围术期输血量增加，不仅带来了免疫排斥反应、疾病传播等问题，而且与恶性肿瘤患者术后肿瘤高复发率及低生存率相关[4-6]，因此，肝切除术的预后很大程度上取决于术中对出血的控制。
二、IHPBA:
肝切除术中的出血控制技巧
年11月27～29日，年第14届国际肝胆胰协会（InternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociation,IHPBA）世界大会（IHPBA）在线举行。本次会议由澳大利亚和新西兰肝胆胰协会（ANZHPBA）、亚太肝胆胰协会（A-PHPBA）与IHPBA联合举办，IHPBA世界大会是国际肝胆胰领域最权威的学术会议。在本次会议上，中国科学院院士、医院肝脏外科陈孝平教授以“大型肝癌手术切除术中的出血控制技巧”为主题进行演讲，他表示，“肝脏手术的发展历史就是术中出血与控制出血技巧的发展历史，如果这两个问题能被解决，肝脏手术的安全性将大大提高”（图1），并介绍了该团队超过例肝切除术中的出血控制经验。
图1:出血控制在肝脏手术的发展历程中非常重要
1阻断第一肝门法（Pringle法）对减少肝切除术中出血有肯定效果多年来的临床经验证明，Pringle法对减少肝切除过程中的出血量有显著效果。[7]陈孝平等于年创立规则性肝切除术（即“陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法”），可以在不解剖肝门的情况下预结扎患侧肝脏入肝和出肝的血管及胆管，达到解剖性肝切除的目的。[8]陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法具有减少肿瘤传播、降低血流动力学影响、方法简单、时间快速、减少肝切除术中出血的优点。（图2）
图2:应用陈氏不解剖肝门的入肝血流阻断法有助于减少术中出血、改善患者预后
该团队于年发布一项历时18年的研究显示，在例接受左肝切除术、应用陈氏方法的肿瘤患者中，平均手术失血量为±ml，没有患者需要接受输血，中位总手术时间为77±35分钟，术后未发生胆漏和肝功能衰竭，术后30天内死亡率为零，说明这一技术在左肝切除术中安全可行，能够有效减少出血量。[9]该团队后续进一步将陈氏方法应用于右肝切除术，研究结果表明，与直接结扎病侧肝入肝血管及出肝血管组相比，应用陈氏方法组术中出血量（vsmL，P=0.）与输血量（vsmL，P0.）均明显降低。[10]东京大学肝脏外科系主任、A-PHPBA秘书长幕内雅敏教授曾表示这一方法“安全、快速、术中出血量少”。（图3）
图3:幕内雅敏教授对陈氏方法的评价
2全肝血流完全阻断法可解决肝静脉、下腔静脉破裂出血问题尽管在临床具有肯定的效果，但Pringle法对肝静脉和下腔静脉（inferiorvenacava,IVC）破裂出血无效，采用全肝血流完全阻断法（即“陈氏简易全肝血流阻断法”，第一肝门加肝下IVC阻断）可解决这一问题（图4）。该团队于发表的一项研究显示，名接受肝切除术治疗的患者中，与直接结扎病侧肝入肝血管及出肝血管组相比，全肝血流完全阻断法组术中出血量更低（±vs±mL,P=0.）。[11]
图4:陈氏简易全肝血流阻断法，通过阻断第一肝门加肝下IVC减少术中出血
此外，通过这一方法可以有效减少患者中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）水平对肝切除术中出血的影响。一项随机对照研究纳入年1月至年9月例接受肝切除术患者，结果表明，与不阻断肝下IVC的低CVP组相比，通过增加阻断肝下IVC，可以有效减少肝切除术中失血量（vsmL，P0·），且患者肝功能恢复速度更快、肾功能损害与血液动力学改变更小。[12]另一项研究显示，当CVP升高且无法通过药物和液体管理降低时，通过这一方法也能够减少肝切除术中出血。[13]
三、术中出血患者的围术期
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