房颤是临床上常见的一种心律失常，由房颤引发的脑卒中具有极高的死亡率。为了解目前临床房颤的治疗现状，以及冷冻球囊消融技术在国内外的应用情况，《门诊》杂志特别邀医院苏晞教授详谈冷冻球囊消融技术的国内外发展现状。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》：随着老龄化社会的到来，高血压、冠心病等高危因素使得房颤发病率逐年增长。同时，医学技术在进步，对疾病的认知和治疗策略不断更新。请您谈谈目前临床上房颤治疗的方式有哪些？
苏晞教授
在过去十年中，我国房颤患病率增长了30倍，房颤相关的脑卒中增长了13倍。然而，绝大多数非房颤者或者房颤患者对房颤认知缺失。目前全国范围内正在启动房颤中心建设，旨在全程管理房颤患者，避免或降低房颤相关脑卒中的发生率。
临床上常将房颤治疗分为两大类，一类是能够改善远期预后的治疗方法，另一类是能够改善临床症状的治疗方法。房颤最核心的治疗手段是通过药物或手术来降低卒中的发生率。在我国，有关房颤的治疗存在以下几个问题。第一，诊所、医院等基层医疗机构房颤患者最多，设备却最差，接受治疗的患者少之又少。第二，越来越多的临床证据证明消融技术能够控制临床症状，改善远期预后，尤其是对于房颤合并心衰的患者。然而，消融技术在基层医疗机构普及率低。基于以上现状，应采取更加行之有效、更加前沿的技术来提高房颤患者的管理水平。
消融技术分为冷冻消融和射频消融。射频消融对于术者培训周期较长，手术并发症发生率高，二次手术比例较高，复发率高。这些因素影响了射频消融技术的推广。因此，我院在年引进冷冻消融技术。冷冻消融技术主要适用于肺静脉隔离。由于其操作简单、术者培训周期短、二次手术比例低、并发症发生率低等优点，个人认为冷冻消融技术值得推广。
《门诊》：近年来，冷冻球囊消融技术的应用在国内外都有较大进展，特别是自FIREANDICE研究结果公布之后，这项技术推广的速度更是迅速。请您介绍一下冷冻球囊消融技术目前的进展以及临床应用情况。
苏晞教授
尽管国内冷冻球囊消融技术开展较晚，但是发展迅速。目前全国范围内已完成近10,例患者手术治疗。这项技术由于疗效较好、安全性较高、培训周期较短、并发症发生率较低，自引进以来在国内开展相对顺利。冷冻消融器械也在不断改变，从一代环面消融到二代球面消融，使肺静脉隔离术在操作中更加可控。目前研究热点主要集中在对于房颤消融适应证的选择方面。从指南推荐来看，对于阵发性房颤，无论是射频消融还是冷冻消融都是Ⅰ类推荐。对于持续性房颤，指南给予Ⅱa推荐。即在药物治疗无效的情况下，可以考虑消融治疗。我个人认为术者应根据患者特征和自身能力，选择合适的治疗技术。
《门诊》：据了解，医院在冷冻球囊方面的应用在国内也是首屈一指的。请您介绍一下目前贵院这方面的应用情况。
苏晞教授
目前我院对于阵发性房颤严格参照指南推荐治疗，建议阵发性房颤患者选择冷冻消融技术进行治疗。冷冻消融手术时间相对射频消融较短，这对手术量较大的医疗中心来讲优势较大，便于节省时间。对于持续性房颤消融，我院主要考量患者房颤持续时间长短。对于持续时间较长的患者，建议做射频消融；而对于持续时间较短的患者，则推荐冷冻消融。此外，我院也在尝试肺静脉以外的机制改良，包括肺静脉的隔离联合碎裂电位消融、二尖瓣峡部线性消融等。
《门诊》：医院作为国内冷冻球囊消融技术培训中心之一，对国内以及亚太地区冷冻球囊消融技术的推广起到很大帮助，请您分享一下开展了哪些活动？同时在医师培养方面，您有哪些个人独到的想法和建议呢？
苏晞教授
本中心于年引进这项技术，也是国内医院之一。目前已完成余例冷冻球囊房颤消融手术。一项技术在临床推广应用，为提高其有效性和安全性，需要中心不断总结经验，及时了解国内外最新动态。同时，在运用中应注意结合患者特征，不断改进治疗方法。在治疗过程中，我们采用量化方式判断治疗效果；消融效果差时，我们会调整角度，采用特殊操作方法来提高单次消融的成功率，从而避免反复消融带来的损伤。这些技术的改变均可提高手术的成功率、缩短手术时间，降低并发症的发生率。过去三年时间里，我院举办了各种层次各种类型的培训活动。培训对象包括省内、省外以及国外学员，目前已形成一定规模和流程。针对不同层次培养、交流对象，将课程相应地设置为初级、中级和高级班。同时，在培训过程中也注重和国外医疗中心相互交流，共同提高手术成功率、降低并发症的发生率。
《门诊》：冷冻球囊消融技术的应用使得房颤患者在治疗上有了更好的选择，但是并发症问题仍然不能忽视，术者应该注意哪些方面来避免或减少并发症的发生？
苏晞教授
冷冻消融和射频消融在房颤治疗上都属于介入治疗技术，需由设备进入心脏进行操作，这些操作都有可能带来并发症。在临床实践中为减少并发症的发生，首先要认识到不同技术产生并发症的种类及其产生的原因。冷冻消融和射频消融技术在房间隔穿刺时引起的并发症是相同的，应通过系统培训、流程化操作，减少由于穿刺带来的手术并发症。在消融过程中造成房壁的损伤，易出现心包填塞并发症，操作时应更加精细。冷冻消融最常见的并发症是膈神经的损伤，事先应采取一定的措施最大限度降低并发症的发生率。若不能避免，应及早发现、及时终止消融，将永久性损伤变成短暂性损伤。此外，射频消融左房后壁患者易出现食道损伤，治疗时应尽量减少在后壁的操作。而冷冻球囊消融技术在左下肺静脉消融时易造成食道损伤，应避免反复冷冻消融，并且在操作中准确判断食道位置。以上这些方法均能最大限度降低和避免并发症的发生。
《门诊》：医学在进步，技术也将不断更新。您认为冷冻球囊消融技术未来的发展方向在哪里？
苏晞教授
目前来说，冷冻消融技术一定程度上较为成熟，但发展空间仍然很大。未来应着眼于如何以最小创伤达到最佳治疗目的。此外，利用冷冻消融技术探讨肺静脉以外的隔离是否会给房颤消融治疗带来更大的获益，这在临床上仍处于未知状态。冷冻消融和射频消融的结合、冷冻消融和左心耳封堵技术的结合是否能改善患者远期预后，这些都是临床医生在未来实践中需要不断探索的重大问题。随着技术的发展和人类对疾病认识的加深，消融技术一定会给房颤治疗带来新的变化。
医师简介
苏晞医院主任医师、教授
现任医院副院长、心内科主任、介入中心主任、房颤中心主任。担任中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员、中华医学会心血管病学分会中国胸痛中心认证工作委员会委员等职。还担任《中国心血管杂志》和《中国介入心脏病学杂志》编委、美国HRS会员、欧洲EHRA会员等职务。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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